当院の院内感染対策は、施設内において感染症の患者と易感染の患者とが混在して　　いることを踏まえて、医療行為を行う際に起こりうる感染伝播を最小限にするための方策を定める。感染から患者、医療従事者を守るための基本方策として、標準予防策（スタンダードプリコーション）及び感染経路別予防策が挙げられ、各部署及び職員一人ひとりが院内感染対策に積極的に取り組み、病院全体が安全で、安心できる医療が提供できるように心がける。

また、院内感染予防教育の充実、発生時の対応と報告・検証体制、サーベランスの充実によるアウトブレイク予防など、感染対策に係る感染症対策委員会及び感染制御チーム(ICT)を設置し、定期的なマニュアルの見直しと実践的な活動を行うことで、迅速な対応と適切な感染防止を行うことを目的とする。

感染症対策委員会は、昭和６０年７月に設置された。毎月１回の定期的な会議を開催する。院内感染予防対策の策定や感染情報の共有化を図ると共に、感染防止講演会や研修会などを開催して、医療従事者等の感染予防に対する意識の向上を図る。感染制御チーム(ICT)を実動組織として有し看護部感染症小委員会（リンクナース）と協力して、組織横断的な感染対策の役割を果たしている。

医療従事者等からの交差感染を防止するために、感染の事例からの実践的な感染防

止対策などの講演会、研修会を各年の状況に応じて計画し、年２〜３回開催する。従事者等の感染防止に対する基本的な意識付けを行う。また、医療従事者への職業感染予防策として、特定病原体の抗体価検査と各種ワクチンの接種を実施する。

医師はMRSA･多剤耐性緑膿菌・疥癬･結核･その他届出が必要な感染症が発生した場合、速やかに所定の様式で委員会に報告するものとする。

院内感染の発生の予防及び蔓延の防止を図るため、各部署に週１回の「院内感染週報」を作成して配布する。感染症対策委員会には、毎月院内の感染症の発生状況と病棟別微生物検出状況等を委員会に報告し、感染監視と感染予防策について検討する。その内容については、職員への周知を図るためにグループウェアに掲載する。

院内感染発生が疑われる事例が発生した場合は、直ちに感染症対策委員会に報告をする。重大な感染事例発生の場合は、感染症対策委員長は拡大感染対策委員会を招集し、速やかに発生の原因を究明して、感染対策を立案し、これを実施するために全職員への周知徹底を図る。

届出義務がある感染症患者が発生した場合は、感染症法に準じて行政機関に報告する。感染症患者の隔離、感染予防策など蔓延の防止のための対策を行う。

感染症患者とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(感染症法)に規定されている対象疾患や院内感染の恐れのあると判断される者すべてを示す。

指針の閲覧は、患者が安心して医療を受けるために病院が感染防止に対する基本姿勢を示すものであり、また患者等に感染防止への理解と協力を得るために掲載する。

閲覧の方法として「市立加西病院　感染防止のための指針」の趣旨やその内容を院内掲示およびホームページに公開する。

院内感染防止事項は、日々変化をしていることを踏まえ「院内感染対策マニュアル」の整備と年1回の見直しを図り、その内容等について病院関係職員への周知徹底を図る。

更に、感染防止は、院内だけでなく一定の医療圏から防止することが大切であり、地域での感染防止に関する関心と連携を深めるために「加西市感染防止ネットワーク」を通じて、活動の推進を図る。